صفحة التسجيل

فورم التسجيل

المعلومات الشخصية

الاسم

الجنسية أو بلد الإقامة

العمر

وصف الحالة النفسية:

اذا اخترت خيار تحديات أخرى يرجى التوضيح

منذ متى وأنت تعاني من هذه المشكلة؟

أيام قليلة.

أسابيع.

أشهر.

سنوات.

هل ترغب في التواصل مع المعالج؟

صوت فقط

صوت وصورة

كيفية التواصل مع المعالج

واتس اب WhatsApp

غوغيلمت Google Meet

الزوم Zoom

تيميس Teams

يرجى وصف المشكلة التي تعاني منها؟

كيف تؤثر هذه المشكلة على حياتك اليومية؟ (مثل العمل، الدراسة، العلاقات، الصحة العامة).

هل سبق أن تلقيت مساعدة نفسية من قبل؟ إذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكر نوع المساعدة (جلسات نفسية، دواء، دعم اجتماعي). هل أحرزت أي تقدم خلال العلاج السابق.

إضافات اخرى